Le dossier de soins infirmiers contient les éléments pertinents et actualisés relatifs à la prise en charge et au suivi, son contenu n’est pas défini réglementairement.
Il présente des informations détaillées sur le patient et sur le projet de soins établi avec celui-ci. Il peut comprendre notamment la fiche administrative, la fiche de consentement, la fiche de soins infirmiers (diagramme), la fiche de traitement, la fiche de surveillance (diabète, douleurs, constantes…), la fiche de liaison des différents intervenants (médecin, kiné, pharmacien…)
Le dossier de soins, strictement confidentiel, permet ainsi de tracer l’ensemble de l’activité d’infirmière libérale, primordial pour un suivi de qualité des soins des patients mais aussi pour le professionnel lui-même. Chaque acte et chaque observation sont retrouvés facilement ! Il assure ainsi une meilleure coordination entre professionnels de santé et une meilleure organisation des soins et pourra être très utile en cas de contrôle.
Au quotidien, le dossier de soins doit être laissé au chevet du patient. De cette manière, il peut être consulté par n’importe quel professionnel de santé qui se rendrait chez le patient et souhaiterait avoir un historique des soins et antécédents de la personne. Sa bonne tenue est également essentielle si votre collègue ou une autre infirmière libérale doit se rendre chez le patient pour y faire des soins.
Idéalement, vous devez y noter vos observations, les actes effectués, les constantes relevées ou encore les transmissions entre infirmiers, à chacun de vos passages chez le patient.
Il ne peut être consulté par le patient qu’après qu’il en ait fait la demande formellement ; ainsi apparaît une première difficulté d’adaptation du dossier au domicile.
Vous devez bien garder en tête que chaque patient peut demander l’accès à son dossier de soins à tout moment pour le consulter.
La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a posé le principe de l’accès direct du patient à l’ensemble des informations de santé le concernant et
le décret du 29 avril 2002 a organisé cet accès.
(Néanmoins le patient peut toujours, s’il le souhaite, accéder à ces données par l’intermédiaire d’un médecin de son choix. La communication doit être faite au plus tard dans les huit jours suivant la demande et au plus tôt dans les 48 heures. Si les informations remontent à plus de cinq ans, le délai est porté à deux mois. Cette période de cinq ans court à compter de la date à laquelle l’information médicale a été constituée. La présence d’une tierce personne peut être recommandée par le médecin mais ne peut empêcher un accès direct au dossier en cas de refus du patient de suivre cette recommandation.)
Il est également possible de laisser à sa charge le coût des photocopies.
La création d’un dossier de soins infirmiers doit répondre au souci de disposer d’un outil de travail unique, permettant de donner des soins adaptés aux besoins du patient. Il doit donc contenir tous les éléments et documents qui permettront d’assurer la continuité des soins, de répondre aux questions des médecins, et de disposer, pour tous les acteurs de soins, d’informations écrites, complètes, fiables.
Cependant, il ressort de la pratique quotidienne une multiplicité des supports qui peinent à régler ce souci d’unicité
Il ressort des textes que le dossier de soins est en effet obligatoire pour tous les patients :
Article R4311-3 du Code de la Santé Publique, « … Relèvent du rôle propre de l’infirmier ou de l’infirmière les soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d’autonomie d’une personne ou d’un groupe de personnes.
Dans ce cadre, l’infirmier ou l’infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu’il juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5, R. 4311-5-1 et R. 4311-6. Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation des membres de l’équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers. ».
Le dossier de soins est un document légal et durable avec une valeur juridique. Tout ce qui n’est pas écrit, n’est pas fait dit le législateur
Article R4312-35 du Code de la Santé Publique, « L’infirmier établit pour chaque patient un dossier de soins infirmiers contenant les éléments pertinents et actualisés relatifs à la prise en charge et au suivi. L’infirmier veille, quel que soit son mode d’exercice, à la protection du dossier de soins infirmiers contre toute indiscrétion. Lorsqu’il a recours à des procédés informatiques, il prend toutes les mesures de son ressort afin d’assurer la protection de ces données. ». Cet article apporte une précision qualitative relatives aux informations devant être consignées par écrit, précisant ainsi que le dossier de soins infirmiers consigne des éléments pertinents et actualisés.
Chaque fois qu’il l’estime indispensable, l’infirmier demande au médecin responsable d’établir un protocole écrit, daté et signé.
En cas de mise en œuvre d’un protocole écrit de soins d’urgence, ou d’actes conservatoires accomplis jusqu’à l’intervention d’un médecin, l’infirmier remet à ce dernier un compte rendu écrit, daté et signé, et annexé au dossier du patient.
En cas d’urgence et en dehors de la mise en œuvre d’un protocole, l’infirmier décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toute mesure en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropriée à son état. »
Aux vues de tout ceci, le dossier de soins apparaît donc bien comme une évidence pour être en conformité avec les Lois.
Mais la Loi ne répond pas précisément à la question de savoir à qui appartient ce dossier, à l’IDEL ou au patient ?
Elle instaure bien, selon des modalités strictement définies, une obligation de conservation des données médicales par son dépositaire (établissement public ou privé, professionnels libéraux) ainsi qu’un accès direct des patients aux informations médicales les concernant, mais elle ne tranche nullement la question de la propriété du dossier.
Le dossier de soins infirmier peut-il demeurer au domicile du patient ?
Mais si l’on regarde les termes de l’ Article R4312-35 du Code de la Santé Publique déjà cité plus haut ( « L’infirmier établit pour chaque patient un dossier de soins infirmiers contenant les éléments pertinents et actualisés relatifs à la prise en charge et au suivi.
L’infirmier veille, quel que soit son mode d’exercice, à la protection du dossier de soins infirmiers contre toute indiscrétion. Lorsqu’il a recours à des procédés informatiques, il prend toutes les mesures de son ressort afin d’assurer la protection de ces données. »),
il apparait qu’il est obligatoire, mis à jour régulièrement, sécurisé et protégé, mais
ne devrait donc pas être laissé au domicile du patient ?
Il faut bien entendu laisser au patient tous documents officiels qui le concernent, la partie médicale : les prescriptions médicales (bien qu’elles fassent partie intégrante du dossier médical lui-même, les prescriptions doivent être incluses dans le DSI pendant la durée d’hospitalisation pour permettre la réalisation des soins), les prescriptions d’examens, le diagnostic s’il est posé, l’identification des problèmes de santé afin de détecter les difficultés rencontrées par le malade et sur lesquelles l’infirmier a légitimité pour agir au regard de son rôle propre.
Mais vous pouvez tout à fait récupérer votre dossier de travail, la partie concernant spécifiquement le rôle infirmier : les fiches de transmissions infirmières et aides-soignantes avec l’identification du rédacteur, les feuilles de surveillance permettant la relève des constantes journalières par équipes, la fiche de liaison infirmière, etc. car cette partie permet de décrire les actions des infirmiers qui relèvent de leur rôle propre et d’évaluer l’efficacité du traitement et, éventuellement, de se défendre face à un futur éventuel contentieux avec la CPAM ou l’Ordre.
Préconisations :
Le dossier de soins sur support papier doit se trouver au domicile du patient pour que tous les intervenants puissent y avoir accès, mais dans un endroit qui puisse permettre de préserver la discrétion inhérente au secret médical.
Certaines données administratives peuvent, elles, se trouver au cabinet du soignant ou au siège de la structure.
Beaucoup de ces données, qu’elles soient numériques ou sur support papier, sont soumises au RGPD*, l’Idel doit donc pouvoir rendre compte de leurs stockage et utilisation de manière sécurisée.
* Entré en vigueur le 25 mai 2018, le Registre Général de Protection des Données concerne les infirmières libérales comme tous les professionnels de santé, l’objectif affiché consiste à mieux protéger les données des citoyens et à donner à ces derniers un pouvoir de contrôle élargi sur l’utilisation qui peut être faite de ces données. N’hésitez pas à nous contacter si vous voulez en savoir plus et nous ne manquerons pas de publier une fiche sur ce sujet très bientôt.
