🔍 Idels et soins hors zone d’installation :

L’Onsil reçoit des appels d’infirmiers libéraux ayant reçu des courriers de leur CPAM les rappelant à l’ordre pour avoir dépassé la proportion d’activité hors de leur zone d’installation. Ces situations posent une question récurrente : le patient a-t-il le droit de choisir son infirmière, même si elle n’exerce pas dans sa zone ? Et, surtout, l’infirmière peut-elle répondre à cette demande sans s’exposer à un déconventionnement ?

Liberté de choix du praticien : un droit, mais pas absolu

L’article L1110-8 du Code de la santé publique garantit à tout patient la liberté de choisir son praticien. Toutefois, ce principe connaît des limites.

Conseil d’État, 17 avril 1991, n°102485 : le libre choix du praticien n’est pas un droit absolu. Il peut être restreint pour des motifs de santé publique ou d’organisation du système de soins.

En clair : ce droit du patient ne peut contraindre une infirmière libérale à exercer hors zone si cela la place en infraction avec les règles du conventionnement.

Le zonage IDEL : une règle conventionnelle nationale

Depuis l’Avenant 3 à la convention nationale (2009), renforcé par les avenants suivants, le zonage infirmier encadre l’installation et l’activité des IDEL selon la densité de l’offre de soins. La CPAM et l’ARS définissent ces zones (très sous-dotées, sous-dotées, intermédiaires, très dotées, sur-dotées ), avec pour objectif : garantir un accès équitable aux soins sur tout le territoire.

Des ajustements régionaux de ce zonage ont lieu tous les trois à cinq ans. La cartographie du zonage infirmier est disponible sur le site “cartosanté.”(Il existe des contrats incitatifs d’installation et de maintien avec des aides financières qui sont détaillées sur le site de l’URSSAF, sur le site Améli ou le site de l’ARS. De même une aide de 150 € par mois est octroyée s’il y a accueil d’étudiants infirmiers.).

Les IDEL doivent réaliser l’essentiel de leur activité dans leur bassin de vie.

Une proportion de 70 % sur la zone d’installation et 30 % hors zone est souvent invoquée, bien qu’elle ne figure dans aucun texte réglementaire. C’est une tolérance administrative, destinée à éviter les abus.

Ce que dit la CNAM et ce que permet la réalité

L’Arrêté du 29 décembre 2008  fixant les critères du zonage et les modalités de suivi par les ARS officialise les principes d’une circulaire du 11 juillet  2008 qui précise notamment : 

• que le zonage est révisé tous les 5 ans et doit tenir compte de la réalité territoriale, y compris pour la continuité des soins ;
• que les ARS veillent à garantir l’accès effectif aux soins pour la population, notamment dans les zones sous‑dotées.

La bonne foi et la continuité des soins : des leviers utiles

En cas de rappel à l’ordre, vous pouvez faire valoir :
– votre bonne foi, si la règle vous a été mal expliquée lors de votre installation ou si votre cabinet est en pleine réorganisation, ou encore si les cabinets du secteurs refusent les soins ;
– l’article 223-6 du Code pénal qui s’applique à tous les citoyens, donc aux professionnels de santé , qui impose de porter assistance aux personnes  en danger ;
– les articles R.4312-10 à 12 et 32, relatifs à la continuité des soins et à l’obligation d’orientation.

Des décisions antérieures ont admis que le refus d’autres cabinets de prendre en charge certains patients justifie des soins ponctuels hors zone, dans la mesure où ils restent limités et justifiés.

Un formulaire de dérogation proposé par l’Onsil

Dans le cas de soins refusés par le cabinet le plus proche, ou pour documenter votre bonne foi et justifier des soins ponctuels hors zone, il faut contacter la CPAM départementale afin de remplir au préalable un formulaire de dérogation.

Notre syndicat propose un formulaire de dérogation plus complet. Il comporte :

– l’adresse et le nom du patient ;
– les cabinets aux alentours qui ont décliné le soin ;
– la justification de la prise en charge hors secteur ;
– la déclaration du patient ou de son representant.

Exemple de courrier de réponse à la CPAM

Nous vous suggérons de garder un ton respectueux, tout en exposant les faits clairement.

Voici un extrait réel (adapté) d’une réponse reçue par l’Onsil :

Je me permets de vous exposer les circonstances de ce non-respect. Lors de mon installation, la règle des deux tiers d’activité sur le bassin de vie m’a été insuffisamment expliquée. Ma collègue titulaire, installée depuis plus de dix ans, exerçait majoritairement sur nonBayonne. Ensemble, nous avons entrepris un redéploiement de la patientèle sur la commune de  nonSaint-Pierre-d’Irube. Des efforts sont en cours, mais la situation demande encore du temps. En parallèle, nous recevons de nombreux appels de patients que les cabinets locaux refusent de prendre en charge. Refuser systématiquement ces demandes nous place face à un dilemme éthique difficilement tenable et va à l’encontre de l’objectif du zonage infirmier à savoir  l’accès aux soins.

En résumé 

L’Onsil vous accompagne

Si vous recevez un courrier de votre CPAM ou que vous vous trouvez en difficulté sur votre zonage, n’hésitez pas à nous contacter.

Nous vous aiderons à formuler votre réponse, à structurer vos arguments et à préserver votre conventionnement tout en respectant vos valeurs de soignant.

Notre syndicat est très attentif à la réactualisation par le réajustement de la cartographie du zonage infirmier.

On constate que les paysages démographiques sanitaires évoluant de plus en plus rapidement, il est nécessaire de rapprocher les ajustements tous les 2 ans à la place des trois à cinq ans habituels. En effet les flux migratoires interrégionaux augmentent, le vieillissement de la population et son corollaire de maladies chroniques et de dépendance, les mouvements des professionnels de santé notamment les reconversions dues aux difficultés d’exercice sont tous des facteurs à prendre en compte de façon urgente.

En effet, comment expliquer qu’il y ait autant de travail dans les zones surdotées ?

Notre syndicat Onsil y est très attentif et interpelle régulièrement les pouvoirs publics à ce sujet.