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La règle générale pour les infirmiers libéraux (IDEL) est la facturation par voie électronique via le système SESAM‑Vitale, qui génère une Feuille de Soins Électronique (FSE). Cette télétransmission garantit un traitement rapide, sécurisé et conforme aux exigences de l’Assurance Maladie. Le recours au « mode dégradé » ou « SESAM sans Vitale » est une exception réservée à des cas bien précis d’impossibilité technique ou administrative.
Cet article fixe les règles générales de la feuille de soins électronique. La signature de la FSE doit être réalisée par la lecture de la carte Vitale du patient et de la carte du professionnel de santé. Le procédé technique mis en œuvre doit garantir l’intégrité et la confidentialité des données.
Ce texte prévoit les dérogations possibles à la règle précédente. Il indique que l’on peut y déroger uniquement dans certains cas limitativement énumérés (par exemple : absence de carte Vitale, impossibilité de lecture, télésanté, etc.). C’est ce cadre qui autorise le recours au mode « dégradé ».
La convention IDEL, approuvée par l’arrêté du 18 juillet 2007 et ses avenants successifs (notamment l’avenant n°9, JO du 18 novembre 2022 : https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000046572815 ), reprend ces principes et précise que la facturation en mode « SESAM dégradé » est possible uniquement lorsque : – le logiciel n’est pas à jour du cahier des charges SESAM‑Vitale, ou – lorsqu’il y a impossibilité de lecture de la carte Vitale.
Le « mode dégradé » est une procédure dérogatoire. Il est réservé aux cas d’impossibilité ponctuelle de lecture de la carte Vitale ou de transmission normale. Son usage doit rester exceptionnel et justifié. La règle, rappelée par la convention et par l’avenant n°4, est la télétransmission systématique. Un recours abusif ou non justifié au mode dégradé peut être considéré comme un manquement conventionnel et entraîner un contrôle, voire une sanction.
Les organismes d’assurance maladie peuvent demander des explications si un taux de facturation en mode dégradé devient très élevé ou constant. Le professionnel doit être en mesure de justifier chaque usage par un motif objectif (carte Vitale absente, lecteur HS, logiciel défaillant, patient sans carte, etc.).
Un usage non conforme ou excessif du mode dégradé peut entraîner :
– un refus ou retard de remboursement des actes ;
– un contrôle de la CPAM pour vérifier la conformité des pratiques ;
– une perte des primes liées à la télétransmission ;
– des sanctions conventionnelles en cas de non‑respect de l’obligation de télétransmission (avenant n°4, JO du 19 mars 2014).
→ Lien : https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000028745972
Le mode « dégradé » est prévu pour les IDEL mais doit rester exceptionnel. Il est necessaire d’envisager de passer en mode sécurisé majoritaire, au moins 70 % de façon à ne pas avoir de courrier de rappel concernant une législation qui a le pouvoir de demander des indus.
Pour aller plus loin :
Motifs reconnus pour l’usage du mode dégradé – IDEL et autres PS
Ce document rassemble les principaux motifs admis en pratique pour l’utilisation du mode dégradé par les infirmiers libéraux (IDEL) et autres professionnels de santé, fondés sur :
⚠️ À noter : l’article R.161‑43‑1 CSS ne dresse pas une liste exhaustive de motifs permettant le recours au mode dégradé ; ceux-ci proviennent de la doctrine, circulaires ou pratiques professionnelles.
« Il peut être dérogé aux dispositions de l’article R.161‑43 dans les cas suivants :
1° La signature de la feuille de soins par l’assuré ou le bénéficiaire lorsque la feuille de soins est transmise par voie électronique en application de l’article L.161‑33 ;
2° Lorsque l’utilisation de la carte d’assurance maladie s’avère impossible pour des raisons tenant au fonctionnement de celle-ci ou à l’équipement du professionnel de santé. »
Source : Document de travail destiné aux échanges professionnels — Version 1.0 –
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